Περιεδρικό συρίγγιο

Το συρίγγιο είναι ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ δυο επιθηλιωμένων επιφανειών του οργανισμού. Συρίγγια μπορούν να δημιουργηθούν σε πολλά σημεία του οργανισμού. Τα περιεδρικά συρίγγια εμφανίζονται στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Διαμέσου των περιεδρικών συριγγίων υπάρχει μια ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ του αυλού του πρωκτού και του δέρματος γύρω από τον πρωκτό.

Αιτιολογία

Τα περιεδρικά συρίγγια στην μεγαλύτερη πλειονότητά τους προκαλούνται από την φλεγμονή και την απόφραξη του εκφορητικού πόρου των περιπρωκτικών αδένων. Οι αδένες αυτοί εκβάλλουν στην οδοντωτή γραμμή, στο όριο μεταξύ του πλακώδους και του κυλινδρικού επιθηλίου στον αυλό του πρωκτού. Η απόφραξη των αδένων αυτών προκαλεί φλεγμονή, διόγκωση των αδένων και τελικά δημιουργία αποστήματος. Το απόστημα που εκδηλώνεται με πόνο, ερυθρότητα και διόγκωση συνήθως εμφανίζεται στο δέρμα του πρωκτού. Η αυτόματη διάνοιξη του αποστήματος ή η χειρουργική παροχέτευση του έχει σαν αποτέλεσμα την εκτόνωση της φλεγμονής αλλά η επικοινωνία με το έντερο παραμένει. Η τομή μπορεί να επουλωθεί ή να παραμείνει μία μικρή οπή από την οποία κατά καιρούς ρέει πυώδες υγρό. Εάν η τομή επουλωθεί και παραμείνει η επικοινωνία με το έντερο, το απόστημα μπορεί να εμφανισθεί ξανά (υποτροπή του αποστήματος). Άλλες αιτίες περιεδρικών αποστημάτων είναι η ιδρωταδενίτιδα, η είσφρυση τριχών, απλοί δοθιήνες του περιπρωκτικού δέρματος, η φυματίωση και άλλα.

Διάγνωση

Απεικόνιση περιεδρικού συριγγίου και πρωκτικού στομίου στο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα

Απεικόνιση εν τω βάθει περιεδρικού αποστήματος στο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα

Η διάγνωση των περιεδρικών αποστημάτων γίνεται εφικτή στις περισσότερες περιπτώσεις με το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Η ύπαρξη σκληρής επώδυνης και ερυθράς μάζας στην περιοχή γύρω από τον πρωκτό θέτει την διάγνωση. Πολλές φορές όμως τα αποστήματα εντοπίζονται βαθιά, προκαλούν μόνο πυρετό και δεν είναι εύκολο να διαγνωσθούν. Στις περιπτώσεις αυτές το ενδοπρωκτικό ή το ενδοορθικό υπερηχογράφημα βάζει την διάγνωση και παρέχει σαφείς ανατομικές λεπτομέρειες ώστε να είναι εύκολη η χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος.

Το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα αποτελεί την ασφαλέστερη μέθοδο χαρτογράφησης των περιεδρικών συριγγίων. Ανευρίσκεται το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου που αποτελεί και την παθογόνο αιτία του, οι πιθανές διακλαδώσεις και αποστηματικές κοιλότητες και επιπλέον η έκταση της συμμετοχής των περιπρωκτικών σφιγκτήρων. Επίσης γίνεται διάγνωση και επικίνδυνων τραυματισμών του έξω σφιγκτήρα σε προηγούμενες εγχειρήσεις. Η διείσδυση των συριγγίων σε μεγάλο τμήμα του εξωτερικού πρωκτικού σφιγκτήρα αποτελεί και την κυριότερη αιτία αποτυχίας της θεραπείας ή της μετεγχειρητικής εμφάνισης της ακράτειας στα αέρια ή στα κόπρανα. Στο παρελθόν έχει χρησιμοποιηθεί και η συριγγογραφία για την ανεύρεση του εσωτερικού στομίου. Τώρα όμως η μέθοδος αυτή έχει καταργηθεί. Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει αρκετές πληροφορίες, όμως το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα, ειδικά εάν εκτελεσθεί από ειδικευμένο χειρουργό είναι περισσότερο λεπτομερές στην απεικόνιση της ανατομίας της περιπρωκτικής φλεγμονής.

Θεραπεία

Η θεραπεία των περιεδρικών αποστημάτων είναι η χειρουργική παροχέτευση. Η συντηρητική αντιμετώπιση των αποστημάτων με αντιβιοτικό δεν ενδείκνυται. Με την παροχέτευση του πύου, μειώνεται η φλεγμονή και βελτιώνονται τα συμπτώματα που πόνου και του πυρετού. Όμως πολύ συχνά παραμένει η γενεσιουργός αιτία του αποστήματος, που είναι το εσωτερικό στόμιο προς τον πρωκτό. Τότε, παρά την φαινομενική ίαση, παραμένει ένα δερματικό στόμιο από το οποίο ρέει πύον ή μετά την πλήρη επούλωση, το απόστημα υποτροπιάζει μετά κάποιο χρονικό διάστημα. Για τον λόγο αυτό ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την ταυτόχρονη θεραπεία του αποστήματος και του εσωτερικού στομίου, μετά από υπερηχοτομογραφική διερεύνηση και βέβαια όταν αυτό είναι εφικτό.

Εάν παραμείνει το δερματικό στόμιο ή εμφανίζεται πάλιν το απόστημα, τότε πρόκειται για περιεδρικό συρίγγιο. Είναι απαραίτητη η κατάλληλη διερεύνηση (συνήθως με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα). Ανευρίσκεται το πρωκτικό στόμιο και οι διακλαδώσεις του συριγγίου. Όμως το κρισιμότερο στοιχείο είναι το ύψος του συριγγώδους πόρου, όπως αυτό ανευρίσκεται με τις διαγνωστικές εξετάσεις. Εάν ο πόρος συμπεριλαμβάνει σημαντικό τμήμα από τον σφιγκτηριακό μηχανισμό, τότε η θεραπεία του συριγγίου παύει να είναι απλή και απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.

Η θεραπεία ενός χαμηλού περιεδρικού συριγγίου είναι απλή. Με την βοήθεια μιας μήλης γίνεται διάνοιξη, δηλαδή το τούνελ που αποτελεί το συρίγγιο μετατρέπεται σε αυλάκι. Αυτή η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε υψηλά συρίγγια (δηλαδή αυτά που περιλαμβάνουν σημαντικό τμήμα του έξω σφιγκτήρα). Στα συρίγγια αυτά από παλιά εφαρμοζόταν η μέθοδος του Ιπποκράτη (περιβρογχισμός με ένα ράμμα-seton και σύσφιγξη). Υπάρχουν διάφορες μετατροπές της μεθόδου αυτής. Πρόσφατα έχουν επινοηθεί άλλες μέθοδοι όπως αυτή του βλεννογονικού κρημνού ή η τοποθέτηση κόλλας ή κολλαγόνου ιστού εντός του συριγγώδους πόρου. Τέλος, την τελευταία δεκαετία έχει κερδίσει σημαντικό έδαφος η αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων με τη χρήση ίνας Laser (FiLaC =Fistula – track – LaserClosure). Η ενδοσκοπική εξάχνωση της διαδρομής επιτυγχάνεται με χρήση ενέργειας laser που εκπέμπεται από μια ακτινωτή ίνα συνδεδεμένη με ένα διοδικό laser. Η ενέργεια προκαλεί συρρίκνωση του ιστού γύρω από την ακτινωτή ίνα με στόχο να κλείσει το συρίγγιο καθ’ όλη τη διαδρομή του.